Сергей КАВОКИН Доктор социологических наук Генеральный директор Центра социального проектирования РАЕН
Вопросы морали в последнее время достаточно часто оказываются в фокусе общественного внимания. Однако при этом все реже вспоминают о том, что одним из критериев нравственности и зрелости социальной системы государства является отношение к инвалидам. Справедливости ради отметим, что сегодня немало делается для того, чтобы эта группа наших сограждан не чувствовала себя обездоленной. На многочисленные программы тратятся значительные средства, но их эффективность оставляет желать лучшего. В чем же причина? На наш взгляд, в том, что вектор развития социальной политики в отношении инвалидов был выбран неправильно. Постараюсь обосновать это утверждение.
В советскую эпоху основными принципами взаимоотношений общества и инвалидов были изоляция и компенсация в сочетании с полной или значительной закрытостью процессов: практически все решалось без участия самих инвалидов, зачастую без учета их мнения и интересов. Тем не менее была сформирована определенная система, которая хотя и не интегрировала данную категорию граждан в общество, но все же позволяла поддерживать их жизнедеятельность на определенном уровне. Эта система практически не воспринимала общемировые тенденции во взаимоотношениях инвалидов и социума, которые основываются на взаимной интеграции и осознании ответственности общества за обеспечение равенства возможностей для всех граждан не на словах, а на деле.
Утверждение в России рыночных отношений закономерно разрушило прежнюю модель социальной политики. С одной стороны, были полностью утрачены административно-командные рычаги влияния на структуры, участвующие в жизни инвалидов, в первую очередь связанные с распределением средств, выделяемых на их нужды. С другой - рынок труда отторгал тех из них, кто стремился трудиться, в силу их заведомой неконкурентоспособности.
Требовалось изменение подходов к решению возникших в этой сфере проблем, тем более что многие развитые страны уже перешли от медицинской модели инвалидности к социальной. В 1993 г. ООН приняла резолюцию № 48/96 ”Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов”. На волне этих перемен в 1995 г. и в России был принят весьма прогрессивный Закон ”О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”, который, несмотря на отдельные недостатки и непродуманный механизм его практической реализации, заложил основы нового порядка, направленного на уравнивание в правах инвалидов и здоровых граждан.
Говорить об ошибках и недостатках социальной политики, проводимой правительством в отношении социально уязвимых слоев населения, у нас не слишком принято, однако без этого не обойтись. Усиление в правительстве экономического звена, создание системы, в которой обе палаты Федерального Собрания практически не могут действенно влиять на принятие решений, привело к тому, что вектор политики, проводимой в стране в отношении инвалидов изменился на прямо противоположный. Оказалось, что многое из достигнутого в середине 90-х годов, уничтожено в угоду реализации совершенно не обоснованных экономических идей, ставящих во главу угла именно экономические, а не социальные приоритеты. В результате была разрушена зарождавшаяся система интеграции инвалидов в общество и создания им равных возможностей.
Ни для кого не секрет, что колоссальной ошибкой было принятие в пожарном порядке в августе 2004 г. пресловутого 122-го Закона, в одночасье сломавшего систему социального обеспечения значительной части населения страны. Безусловно, она нуждалась в радикальной трансформации (поскольку не соответствовала рыночным условиям), но не в уничтожении. Столь значимые реформы должны проводиться более продуманно, а, главное, гласно. Это относится и к реформированию пенсионной системы. Не вдаваясь в подробности многочисленных недостатков этих реформ, позволю себе остановиться на одной характеристике, объединяющей обе эти реформы.
По-видимому, авторы реформ рассматривают всех граждан страны как однородную массу, игнорируя необходимость выделения как минимум двух категорий населения: тех, кто в силу своего возраста или состояния здоровья не может изменить стереотип своего поведения, адаптироваться к новым условиям, повлиять на изменение ситуации, и лиц, способных воспринять происходящие перемены безболезненно.
Думается, что, осуществляя пенсионную реформу, государство было обязано сохранить для лиц, уже получающих пенсию или находящихся в ”ее преддверии”, те правила игры, по которым они шли к пенсионному рубежу (чего, к глубочайшему сожалению, не произошло). Ни инвалиды, ни пенсионеры уже не в состоянии существенным образом повлиять на уровень своего благополучия, поскольку фактически ”свою игру уже сыграли”, причем по тем правилам, которые установило для них государство. Поэтому резкие изменения их пенсионного и социального обеспечения приводят к значительному стрессу, формируют чувство безысходности.
Все это, особенно в части реализации 122-го Закона, изменившего порядок социальной поддержки инвалидов и других уязвимых категорий граждан, накладывается на безобразное отношение к ним структур, участвующих в этой работе. То, что особое внимание обращается на создание системы жесткого контроля, в принципе правильно, однако не учитываются возможности и состояние здоровья тех, ради кого эта работа проводится: в частности, установленный порядок требует от людей, функциональные возможности организма которых весьма ограничены (в силу либо инвалидности, либо возраста), изматывающей беготни по разным инстанциям.
Наглядный пример. Многие инвалиды с нарушением функций передвижения нуждаются в изготовлении ортопедической обуви. Ранее ежегодная процедура сводилась к тому, что лечащий врач заполнял справку о том, что данное лицо нуждается в такой обуви. Затем можно было обращаться на соответствующую фабрику, предъявив удостоверение или справку об инвалидности, а также документ, удостоверяющий личность. То есть вся процедура сводилась к посещению лечащего врача и фабрики.
С принятием 122-го Закона все изменилось. Теперь необходимо обойти многих врачей в обслуживающем инвалида лечебном заведении и заполнить комиссионное направление на медико-социальную экспертизу (Форма № 088/у-06). Затем следует как минимум дважды посетить бюро МСЭ, так как при первом посещении у инвалида принимают документы и вводят всю информацию в компьютер, а собственно комиссию он проходит в лучшем случае при втором посещении. В результате бюро МСЭ выдает человеку Индивидуальную программу реабилитации (ИПР), которая в основном содержит рекомендации, записанные в ранее полученном направлении медицинского учреждения. Но это лишь середина пути. С полученным документом инвалид должен попасть в отделение ФСС и получить гарантийное письмо об оплате мероприятий, включенных в ИПР. Только теперь можно обратиться на фабрику и заказать изготовление специальной обуви.
А чтобы жизнь инвалиду уж совсем медом не казалась, Минздравсоцразвития издало приказ № 321 от 7 мая 2007 г., которым изменило ранее установленные нормы обеспечения инвалидов сложной ортопедической обувью с ”двух пар на один год” на ”не менее шести месяцев на одну пару”. Казалось бы, нормы те же, но на практике это означает, во-первых, что если ранее инвалид имел возможность получить и одновременно иметь две пары обуви (в том числе летнюю и зимнюю), то теперь он может иметь только одну пару; во-вторых, нет гарантий (особенно с учетом ретивости наших чиновников), что за получением второй пары обуви инвалиду не придется вновь обращаться за очередной, теперь уже шестимесячной программой реабилитации, то есть выполнять эту процедуру дважды в год.
Убежден, что новая процедура была разработана из благих побуждений: систематизации учета и контроля, упорядочения движения денежных потоков и т.п. Но кто хоть на минуту задумался о том, какие ”движения” необходимо осуществить инвалиду? Ведь очевидно, что поликлиника, бюро МСЭ, ФСС, фабрика находятся в разных местах. Даже в условиях Москвы для многих инвалидов эта задача непосильна, а что говорить о живущих в сельской местности и вынужденных за всем этим ездить в райцентр! Именно поэтому сегодня наблюдается массовый отказ инвалидов от получения льгот и замены их денежными компенсациями. И совсем не потому, что они не догадываются, что размер этих компенсаций ни в коей мере не покрывает денежных затрат на реабилитацию. Причина в том, что для осуществления своих прав инвалиду надо иметь железное здоровье.
Не меньше казусов в системе реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Не будем останавливаться на том, что значительно увеличилась нагрузка как на врачей, так и на инвалидов, а рассмотрим отдельно экономический аспект произошедших перемен.
Приказом Минздравсоцразвития № 823 от 1 мая 2007 г. утвержден очередной Федеральный перечень медикаментов, выписываемых в рамках программы ДЛО. В этот перечень под номерами 2533, 1402630 и 1403012 включена ацетилсалициловая кислота в таблетках (в быту - аспирин) производства различных заводов стоимостью от 1 руб. 59 коп. до 1 руб. 60 коп. Так вот, этот ”страшно дорогой, страшно редкий” препарат выписывается в соответствии с этим перечнем через врачебную комиссию!!! Элементарные расчеты показывают, что с учетом стоимости номерного (с высокой степенью защищенности) бланка рецепта, трудозатрат лечащего врача и как минимум еще трех специалистов, входящих в комиссию, общие затраты обходятся государству примерно в 60 руб. на человека. Цена аспирина составляет в этой стоимости менее 3%. Сколько же средств в результате таких реформ уходит на ветер?
В целом складывается парадоксальная ситуация, когда на фоне профицитного бюджета и роста объема средств, выделяемых на нужды инвалидов, их реальное положение систематически ухудшается. Если раньше все недостатки в реабилитации инвалидов старались объяснить отсутствием средств, то сегодня становится очевидным, что дело не в средствах, а в той политике, которая в отношении инвалидов проводят Минздравсоцразвития и правительство в целом. Не помогает инвалидам и Федеральное Собрание, покорно штампующее законы, образующие основу этой политики.
Начало негативным изменениям было положено принятием нового Налогового кодекса и ликвидацией всех льгот предприятиям, применяющим труд инвалидов. На деле такие льготы были единственным реально действующим механизмом решения проблем их трудоустройства. Отменяя их, авторы Налогового кодекса, видимо, даже и не слышали о том, что в условиях рыночной экономики инвалиды не могут конкурировать с лицами, не имеющими ограничений жизнедеятельности, а потому обречены оставаться на рынке труда аутсайдерами. При этом они, скорее всего, не знают или делают вид, что не знают того, что именно государство в подавляющем большинстве случаев либо непосредственно, либо опосредованно ответственно за то, что его граждане становятся инвалидами, и именно потому не должно оставаться в стороне от поддержки инвалидов. Это давно стало аксиомой во многих развитых странах, но только не в России, где чиновники, по-видимому, полагают, что забота об инвалидах - не обязанность, а некая милость со стороны государства. Соответственно, они обязаны униженно просить и терпеливо ждать, а не требовать и добиваться реализации своих прав на равные с другими людьми условия жизни, что закреплено во многих, в том числе и ратифицированных Россией, международных документах.
В декабре прошлого года в Совете по делам инвалидов при Председателе Совета Федерации рассматривался вопрос ”Социальная адаптации инвалидов в сфере образования”. Получение инвалидом профессионального образования - не самоцель, а средство его профессиональной реабилитации; результатом является рациональное трудоустройство, достижение экономической независимости и самостоятельности. Наличие у инвалидов профобразования теряет всякий смысл, если не сопровождается последующим гарантированным трудоустройством, поэтому эти два вопроса необходимо рассматривать в единстве, более того, трудоустройство в этом ”тандеме” является ведущей составляющей.
Наряду с некоторыми положениями нового Налогового кодекса еще одним фактором, создающим препятствия при реализации инвалидами права на труд, выступают изменения в технологии освидетельствования инвалидов в бюро медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ).
До середины 90-х годов существовала система ВТЭК (врачебно-трудовых экспертных комиссий). В 1995 г. они были реорганизованы в бюро МСЭ. Закон определил коренное изменение функций новых структур, а главное, установил фактически равные основания для определения группы инвалидности практически для всех видов ограничений жизнедеятельности.
Относительно недавно правительство в лице Минздравсоцразвития совершило очередной поворот, вернувшись к старому. На первое место среди установленных законом шести видов ограничения жизнедеятельности вновь выдвинулось ограничение способности к труду. И все бюро МСЭ дружно восстановили привычные для себя функции, свойственные ВТЭК. Одна из причин таких перемен - в незначительных дополнительных выплатах инвалидам. По установленной технологии бюро МСЭ определяют лишь гипотетическую возможность трудовой деятельности, которая никак не связана с реальной возможностью трудоустройства. Понятно, что инвалиды стремятся всеми правдами и неправдами получить 3-ю степень нарушения способности к трудовой деятельности, которая позволяет несколько повысить размер дополнительных выплат, но совершенно исключает их трудоустройство. То есть вместо стимулирования инвалидов к трудовой деятельности получен обратный эффект, направленный на развитие у них иждивенческих настроений.
Помимо морально-этической стороны заботы государства об интеграции инвалидов в общество, имеются веские экономические основания для их вовлечения в трудовую деятельность. По данным Санкт-Петербургского института проблем МСЭ и реабилитации инвалидов, потребность в труде имеют 59,4% (более 8 млн.) инвалидов. С одной стороны, эффективная трудовая деятельность позволяет им значительно повысить свой жизненный уровень, добиться некоторой экономической независимости, более успешно интегрироваться в общество. С другой - трудоустройство инвалидов способствует увеличению налоговых поступлений в бюджет, относительной компенсации дефицита рабочей силы на рынке труда.
Однако при формировании государственной политики в отношении инвалидов все это совершенно не учитывается, что уже привело к весьма негативным последствиям. Проведенные петербургским институтом и Центром социального проектирования РАЕН исследования показывают, что профессиональная реабилитация инвалидов близка к критической. Если в начале 90-х годов в стране работало 86% инвалидов 3-й группы и 25% инвалидов 1-й и 2-й групп (а это свыше 55% всех инвалидов), то сегодня, по оценкам, работает не более 12-15%. Динамика занятости инвалидов на фоне динамики ВВП России отображена на рис.1.
Результаты исследования подтверждают, что и профессиональное обучение инвалидов, и создание рабочих мест для их трудоустройства представляет интерес не только для самих инвалидов, но и экономически выгодно государству. Расчеты, проведенные специалистами Московского технического университета им.Баумана, свидетельствуют, что инвестиции в семилетнее обучение инвалида в данном университете полностью окупаются за счет выплаты налогов после трудоустройства всего за четыре года (при уровне заработной платы около 15 тыс. руб. в месяц), а в течение последующих трех-четырех лет происходит погашение затрат государства на пенсию, полученную студентами-инвалидами за период учебы.
Еще более эффективны инвестиции в образование студентов-инвалидов, обучающихся в Международном независимом эколого-политологическом университете (МНЭПУ), осуществляющем обучение студентов-инвалидов, проживающих в Московской области и столице. Расчеты говорят о том, что годовые инвестиции в образование этих студентов окупаются практически за четыре месяца трудовой деятельности выпускников, а с учетом получаемой ими за год обучения пенсии - менее чем за год (рис.2).
Аналогичные расчеты позволяют обосновать экономическую эффективность не только инвестиций в профессиональную подготовку инвалидов, но и в создание и сохранение рабочих мест для их трудоустройства. Именно это является экономическим основанием широкого внедрения системы профессиональной реабилитации инвалидов, которое с учетом морально-этического аспекта данного процесса позволит государству полностью выполнять свои обязательства перед гражданами, ставшими инвалидами. Такой подход отвечает и требованиям Резолюции ООН № 48/96, а также Конвенции о правах инвалидов, одобренной Генеральной Ассамблеей ООН в декабре 2006 г. (к сожалению, до сих пор не ратифицированных Россией).
Таким образом, инвестиции в профессиональную реабилитацию инвалидов, включая оценку их профессиональных потенциальных возможностей, профессиональную ориентацию, профессиональную подготовку и переподготовку, а также их рациональное трудоустройство, позволяют не только реально повысить уровень жизни инвалидов, обеспечить их экономическую независимость, интеграцию в общество, но и приносят государству экономический эффект. Обеспечивается как возврат вложенных средств, так и получение дополнительных доходов в бюджет за счет сбора налогов.
Проведение политики, фактически направленной на выдавливание инвалидов с рынка труда и препятствующей их трудоустройству, уже привело к тому, что за последние десять лет работу потеряли как минимум 5,5 млн. человек. Одновременно бюджет потерял не менее 27,25 млрд. руб. ежемесячных налоговых поступлений (327 млрд. руб. в год). Для сравнения: в бюджете 2005 г. на социальную политику выделялось ежемесячно 13,94 млрд. руб., на здравоохранение и спорт - всего 7,137 млрд. руб. В результате вместо 5,5 млн. работников страна имеет 5,5 млн. иждивенцев, получающих ежемесячно в виде пенсий не менее 22 млрд. руб. Осуществив их профессиональную реабилитацию, можно было хотя бы частично компенсировать эти затраты за счет налогов.
Выход из сложившейся ситуации - в совершенствовании существующей системы комплексной реабилитации инвалидов, в первую очередь детей-инвалидов. Центром социального проектирования РАЕН была разработана Концепция совершенствования системы медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов, которая была включена в Специальный доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации ”О соблюдении прав детей-инвалидов в Российской Федерации” - 2006 г.
Реализация данной Концепции предполагает радикальное изменение механизма финансирования социальной защиты и поддержки инвалидов. Существующая в настоящее время система распределения и, главное, освоения выделенных на эти цели средств имеет множество недостатков. Она опирается на устоявшуюся систему групп инвалидности и установление соответствующего размера пенсий, что было оправданно в дореформенных условиях.
В процессе ее трансформации прежде всего необходимо учесть, что у каждого инвалида объективно имеются две группы потребностей, удовлетворение которых не только важно, но зачастую жизненно необходимо. К первой группе можно отнести так называемые общие потребности, имеющиеся у любого человека (в питании, жилье, одежде и т.д.). К второй группе относятся специфические потребности, обусловленные совокупностью функциональных нарушений. При этом общие потребности практически одинаковы и совершенно не зависят от группы инвалидности. По нашему мнению, именно они и должны удовлетворяться за счет пенсий, получаемых инвалидами, причем их размер не должен зависеть от группы инвалидности, а их величина должна определяться только реально рассчитанной стоимостью потребительской корзины. Потребности второй группы должны определяться и удовлетворяться в рамках формирования и выполнения ИПР.
Право инвалида на разработку и реализацию ИПР закреплено Законом ”О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” 1995 г., однако до настоящего времени оно осуществляется крайне неэффективно. Одна из причин в том, что средства, выделяемые на эти цели бюджетами разного уровня, распыляются между различными структурами, участвующими в комплексной реабилитации инвалидов. Не соблюдается адресность использования средств, инвалиды не могут выбрать структуру, обеспечивающую их реабилитацию.
По нашему мнению, улучшить ситуацию возможно, перейдя от финансирования структур, осуществляющих комплексную реабилитацию инвалидов, к финансированию индивидуальных программ реабилитации. Для этого следует изменить форму и содержание ИПР, включив в нее информацию не только о том, какие именно реабилитационные мероприятия необходимо выполнить и в какие сроки (с какой периодичностью), но и сведения о стоимости каждого реабилитационного мероприятия с учетом региональных условий, а также информацию об источниках финансирования каждого из этих мероприятий.
Одновременно необходимо сформировать систему, позволяющую связать финансирование каждого мероприятия непосредственно с содержанием ИПР и одновременно обеспечивающую инвалиду возможность осуществлять выбор структуры, выполняющей данные мероприятия. Нынешняя система предусматривает финансирование реабилитационных мероприятий, включенных в ИПР, через ФСС. Инвалид, получив ИПР, вынужден лично обращаться в отделение Фонда для получения гарантийного письма об оплате реабилитационного мероприятия, что само по себе является для него дополнительной нагрузкой и вовсе не гарантирует своевременность выплат. Одним из вариантов изменения этой процедуры могло бы стать введение реабилитационного сертификата, выступающего в роли финансового документа на оплату реабилитационных услуг, получаемых инвалидом в рамках реализации ИПР. Этот сертификат должен быть делимым, то есть иметь купоны, позволяющие обеспечить раздельное финансирование каждого реабилитационного мероприятия. Как вариант, возможно введение отдельного реабилитационного сертификата на каждое реабилитационное мероприятие (но это может затруднить работу).
Все это следовало бы сочетать с внедрением систем приоритетного финансирования мероприятий, являющихся для инвалида жизнеобеспечивающими, либо резко повышающими его социальный статус. Технологии определения минимального социального стандарта, позволяющие осуществлять такую градацию, разработаны еще в 2002 г.
Прошло более 12 лет со времени принятия Закона РФ ”О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”. Однако время, прошедшее с тех пор, показало, что выполнение его требований, в том числе в части разработки и практической реализации ИПР, происходит крайне неэффективно. Наряду с недостаточными объемами финансирования реабилитационных мероприятий, причиной неэффективности является отсутствие механизма взаимодействия между участниками реабилитационного процесса, технологиями определения объема реально необходимых для выполнения этой работы средств и их последующего освоения.
Изменить сложившуюся ситуацию перестройкой работы лишь одной структуры, например бюро МСЭ, невозможно. Это обусловлено тем, что в процессе комплексной реабилитации инвалидов, особенно в части формирования и реализации ИПР, помимо них самих, участвует большое количество структур, на каждую из которых должно быть возложено выполнение конкретных реабилитационных мероприятий. Без объединения и координации усилий участников реабилитационного процесса обеспечить его эффективность невозможно.
Ситуация усугубляется тем, что до настоящего времени данными структурами инвалид рассматривается как объект или в лучшем случае как пассивный субъект реабилитационного процесса, а не как активный и полноправный его участник, что не позволяет обеспечить индивидуальный подход, адресность поддержки инвалида, исключить нецелевое использование средств.
Очевидна необходимость совершенствования медико-социальной экспертизы и системы комплексной реабилитации инвалидов в целом. Основой такого совершенствования должны стать единые критерии, унифицированные технологии и утвержденные стандарты. Особое значение при этом приобретает изменение системы медико-социальной экспертизы, систем контроля и финансирования, широкое внедрение современных информационных технологий в управление процессом комплексной реабилитации всех категорий инвалидов.
Учитывая достаточную сложность и масштабность работы по совершенствованию системы комплексной реабилитации инвалидов в целом в России, необходим промежуточный этап, в ходе которого желательно апробировать и доработать новые технологии, создать систему подготовки (переподготовки) специалистов, то есть обеспечить условия для аналогичной работы, но значительно большего масштаба.
P.S. Когда статья была практически закончена, от моего лечащего врача поступила информация о том, что мне необходимо немедленно получить в Пенсионном фонде и представить в поликлинику справку о том, что я не отказался на 2008 г. от положенных мне льгот. В противном случае они не имеют права выписывать мне лекарства по программе ДЛО. Оказалось, что ”чиновники от социальной защиты” сделали очередной шаг в ”улучшении” положения инвалидов и пенсионеров. Если раньше в ПФР обращались только лица, решившие отказаться от льгот и желающие получать положенную в этом случае денежную компенсацию, то начиная с 2008 г. в ПФР должны явиться ВСЕ льготники, в том числе и те, кто никогда и не задумывался об изменения своего статуса. И все ради справки, в очередной раз формально подтверждающей ранее принятое и документально закрепленное решение. Миллионы пожилых и немощных людей вынуждены вновь идти на поклон к чиновникам, стоять в очередях и терять остатки здоровья...