Copyright © Журнал "Человек и Труд" № 1, 2007 г.
Валентин ХРЯКОВ ФГУ ”Рублево-Звенигородский лечебно-оздоровительный комплекс”
Комплексные оздоровительно-профилактические мероприятия, как показывают результаты исследований, улучшают состояние здоровья граждан в 1,7 раза. Использование лечебных факторов санаторно-природного комплекса и современных малозатратных медицинских технологий на их основе повышает эффективность оздоровления и реабилитации граждан на 25-30%, снижая на 10-15% издержки на лечение в условиях поликлиник и стационаров (А.Разумов, Российский научный центр восстановительного лечения и курортологии, 2003-2005 гг.). Затраты, произведенные на санаторно-курортном этапе реабилитации больных и пострадавших вследствие травматизма, окупают себя в троекратном размере, а затраты на долечивание постинфарктных больных - в семикратном.
Функционирование санаторно-оздоровительного комплекса непосредственно влияет на экономическое положение страны в целом, поскольку, восстанавливая трудоспособность работающего населения, снижает затраты на здравоохранение, социальное обеспечение.
В последние годы деятельность санаторно-курортных учреждений заметно активизировалась. В 2004-2005 гг. их сеть охватывала 2,2 тыс. здравниц на 429 тыс. мест, в которых ежегодно лечилось и оздоравливалось около 6 млн. человек. Вместе с тем все более явной становится тенденция к уменьшению числа санаториев, пансионатов с лечением и санаториев-профилакториев при одновременном увеличении в них количества мест.
Разрабатываемые в настоящее время ведомственные и федеральные целевые программы не предусматривают развития системы санаторно-курортной помощи населению. Между тем материально-техническая база санаториев устарела на 70%, многие здания нуждаются в срочном ремонте и реконструкции. Положение усугубляется и тем, что до настоящего времени не определена потребность в санаторно-курортном лечении в соответствии со структурой заболеваемости россиян (в том числе в региональном разрезе) и по таким группам населения, как участники ВОВ, инвалиды, дети, жители экологически неблагополучных районов и др. Их санаторно-курортное лечение обеспечивается за счет государственных ассигнований и средств ФСС России. Неопределенность целевой потребности приводит к нерациональному использованию финансовых ресурсов, снижает эффективность лечения.
Несмотря на то что отдельные документы, регламентирующие организацию предоставления санаторно-курортной помощи здравницами Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, приняты после 2000 г., базируются они на технологиях советского периода, основанных на 100%-ном бюджетном плановом финансировании. Серьезные проблемы, связанные с санаторно-курортным лечением льготных категорий граждан, возникли при реализации Федерального закона № 122-ФЗ от 22 августа 2004 г. Нерешенным в должной мере остается вопрос об оплате проезда льготников, получивших путевки на санаторно-курортное лечение в учреждения федерального подчинения через территориальные органы исполнительной власти.
Регламентирующие санаторно-курортную помощь населению документы носят долгосрочный характер и не предусматривают перераспределения путевок ни между территориями (даже если таковые оказались невостребованными), ни в течение года. Во многом это обусловлено тем, что территории отчитываются перед санаториями и территориальными зональными управлениями исключительно в конце года, а потому и Росздрав может получить информацию по недоиспользованию или дефициту путевок на территориях лишь в начале следующего года. Этот порядок нуждается в изменении: необходимо сформировать автоматизированную систему сигнальной информации о запросах и выборе путевок в санаторно-курортные учреждения по территориям, а тем категориям граждан, которым санаторно-курортное лечение предоставляется на базе здравниц Росздрава, выдавать путевки через уполномоченные федеральные государственные учреждения.
Непременными условиями направления граждан в специализированные круглогодичные санатории по социальным путевкам являются прохождение ими регламентированного минимума обследований и назначение врача. Путевки в санаторий на долечивание можно было бы распределять в федеральных учреждениях, что подняло бы их рейтинг в предоставлении целевой медицинской помощи, а Росздраву позволило бы в дальнейшем перейти к управлению ”массивом” мест с применением интернет-технологий.
История российской курортологии началась с указа Петра I ”О приискании в России минеральных вод” от 24 июня 1717 г. Однако до настоящего времени законодательно не закреплена ”обязательность” использования санаторно-курортными учреждениями природных лечебных факторов. Нерешенность этого вопроса выхолащивает принципы классической российской курортологии, основанной на включении в процесс оздоровления многообразных отечественных природных лечебных ресурсов, многие из которых уникальны.
Речь идет о лицензионных требованиях к санаторно-курортным учреждениям и системам добровольной сертификации услуг по санаторно-курортному лечению. Соответствующие документы могли бы быть приняты Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Кроме того, использование природных лечебных факторов должно быть закреплено в рамках системы ценообразования на санаторно-курортные услуги. При государственном заказе стоимость услуги определяется, по сути, формированием ”тарифа” на комплексную услугу, но платные санаторно-курортные услуги должны быть регламентированы системой ценообразования, которая учитывает применение природных лечебных факторов. Важно, чтобы недропользование не увеличивало налогооблагаемую базу санаторно-курортного учреждения: пока выгоднее приобретать чужую минеральную воду (лечебную грязь и т.д.), а не разрабатывать и использовать свою.
Для санаторно-курортных учреждений одной из наиболее сложных является проблема эффективности землепользования. В настоящее время вопросы курортного дела в стране вошли в перечень поручений Президента РФ. По итогам заседания президиума Госсовета России (23 июля 2004 г.) основное направление в работе курортов сформулировано как вопрос ”разработки и реализации комплекса мероприятий, направленных на сохранение потенциала санаторно-курортной сферы и формирование системы современных санаторно-курортных комплексов, повышение эффективности землепользования и управления собственностью, развитие инфраструктуры курортов, формирование индустрии курортного дела”. При организации комплекса соответствующих мероприятий особое внимание должно быть уделено вопросам эффективности землепользования, поскольку санаторно-курортные учреждения расположены на особо охраняемых природных территориях, в парковых (рекреационных) зонах. Традиционные подходы к оценке эффективности землепользования основываются на сопоставлении прибыли и
затрат с учетом фактора времени (необходимость дисконтирования денежного потока и дохода).
В федеральных государственных учреждениях, к которым относятся подведомственные Росздраву санаторно-курортные объекты, сегодня используется сметное финансирование, исключающее возможность получения прибыли, а следовательно, и применения общепринятых методов оценки эффективности землепользования. Очевидно, назрела необходимость в разработке системы критериев оценки эффективности землепользования, позволяющей продуктивно управлять федеральной собственностью. Эти критерии должны основываться на показателях стоимости объекта недвижимости и учитывать изменения, обусловленные реформой здравоохранения и переходом на новое земельное законодательство. Также представляется целесообразным провести техническую инвентаризацию каждого санаторно-курортного учреждения и сформировать земельный паспорт объекта недвижимости.
В весьма сложном положении оказались негосударственные санаторно-курортные учреждения: для большинства из них непосильны налоговое обременение, договоры аренды. Это ведет к существенному повышению стоимости путевок, что чревато уменьшением спроса на санаторно-курортную помощь. Дорогостоящие услуги оттолкнут потенциальных рядовых потребителей: многие санаторно-курортные учреждения будут вынуждены пойти по пути элитного обслуживания, резко сокращая свою медико-социальную деятельность. Часть таких учреждений перепрофилируется или закроется. Поэтому важно своевременно решить вопрос о налогах и льготах для санаторно-курортных организаций различных форм собственности.
Обеспокоенность многих работников курортной сферы по поводу ”земельного вопроса” не была воспринята разработчиками Земельного кодекса. С 1 января 2006 г. закон обязал негосударственные оздоровительные учреждения выкупить земельные участки, переданные им ранее (в Федеральном законе от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ ”О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах” прописано, что указанные объекты являются национальным достоянием народов России и требуют особых условий землепользования и защиты).
Сегодня хозяйствующие субъекты должны сделать выбор между получением этими учрежденими земли в бессрочное пользование и ее арендой. Размеры арендных платежей, зависящие от площади территории, расположения здравниц и коэффициента, который могут устанавливать регионы, весьма значительные. Например, в Новомосковске арендная плата, установленная для санатория-профилактория (а площади учреждений этого типа обычно существенно меньше, чем у санаториев), достигает 950 тыс. руб. в год. Подобные расходы непосильны для большинства производственных организаций, поэтому они отказываются от содержания здравниц. В последние годы именно эта сеть понесла самые существенные потери, сократившись в 2,5 раза.
Если настаивать на внесении поправки в земельное законодательство о льготном предоставлении здравницам земельных участков, то следует определиться с нормой земельных ”наделов”. По-видимому, следует уточнить возможное количество ”бесплатной” или ”льготной” земли, а для этого необходимо разработать и легализовать научно обоснованные нормативы типовых площадей под здравницы, расположенные в разных природно-географических условиях и с различным инфраструктурным обеспечением.
Весьма острыми являются вопросы, связанные с предоставлением санаторно-курортных услуг на страховых принципах. Сегодня документооборот, сопровождающий взаиморасчеты и закрепленный законодательно, для санаторно-курортной отрасли ориентирован на путевку - документ, удостоверяющий право граждан на получение комплекса санаторно-курортных услуг. В Общероссийском классификаторе услуг населению (002-93) санаторно-курортное лечение отнесено к медицинским услугам и является, по сути, разновидностью комплексной медицинской услуги, предоставляемой по путевке, утвержденной приказом Минфина России в качестве бланка строгой отчетности. Но страховые медицинские организации не имеют законодательного права приобретать санаторно-курортные услуги по путевке. Страховщик может включать страховой продукт исключительно в разряд услуг восстановительного или реабилитационного лечения с оформлением соответствующего счета. Несмотря на то что большая часть санаторно-курортных учреждений работают по программам добровольного медицинского страхования, такой подход ставит их в достаточно сложное положение. Очевидно, следует сформировать легитимные механизмы предоставления санаторно-курортных услуг на страховом рынке.
При прохождении лицензирования санаторно-курортным учреждениям ”негласно” перестали выдавать лицензии на стационарную деятельность, отсекая их тем самым от значимого для них финансового потока страховых денег. Добровольное медицинское страхование в одночасье осталось за бортом. Необходимо сформировать нормативную базу, которая позволит предоставлять санаторно-курортным учреждениям различных форм собственности услуги на страховых принципах при условии, что критериальная оценка таких услуг становится прозрачной и унифицированной.
Для развития курортно-рекреационных услуг, в том числе и санаторно-курортных, следует принципиально изменить работу научно-исследовательских организаций. Планирование научных исследований должно увязываться со спросом на готовую научную продукцию, при этом спрос следует регулировать не только рыночными механизмами ”приобретения” новых технологий, но и системой государственных требований к лицензированию (разрешительная функция), сертификации (оценка качества предоставляемых услуг), аккредитации учреждений (государственное признание). Кроме того, необходим механизм обновления стандартов предоставления медицинских услуг с учетом новых медицинских технологий.
Особое внимание при планировании научно-исследовательских работ в области здравоохранения следует уделить вопросам перехода медицинских учреждений на страховые принципы работы с учетом изменений, обусловленных реформой отрасли. Речь идет о принципиально новом финансовом менеджменте, основывающемся на реализации межбюджетных отношений и работе как с государственным страховщиком, так и со страховыми медицинскими организациями.
Не менее важно состояние природных лечебных ресурсов. Уникальная система разведки, мониторинга и охраны природных лечебных ресурсов, существовавшая в СССР, практически распалась. Несмотря на то что в действующем законодательстве предусмотрено составление Государственного свода природных лечебных местностей, пока такой реестр отсутствует.
Необходимо, чтобы положения о контроле за использованием ресурсов, содержащиеся в Концепции государственной политики развития курортного дела в РФ и о возобновлении научно-исследовательских работ в области разведки природных лечебных ресурсов, подкреплялись конкретными мероприятиями по созданию соответствующих научно-производственных структур, их государственным финансированием. Позиция Минздравсоцразвития России, связанная с тем, что работы по изучению природных лечебных ресурсов должны быть хоздоговорными и оплачиваться санаториями, представляется ошибочной. Такой подход применим к решению частных вопросов (бурение скважин, составление биоклиматического паспорта здравницы), но не к комплексным региональным курортологическим исследованиям.
В последние годы возникла потребность в укороченных (7, 14, 18 дней) лечебных курсах в здравницах. Их введение обусловлено объективными причинами: с одной стороны, сокращенные отпуска у обеспеченной клиентуры из коммерческих структур, с другой - финансовая несостоятельность большинства граждан, которые не имеют возможности оплатить полный курс лечения. Это требует создания научно обоснованных результативных коротких лечебных курсов, их легализации в соответствующих нормативных актах.
Большинство российских здравниц не имеет в своих штатах специально подготовленных курортологов. Правда, определенные подвижки начались: Министерством образования и науки РФ утверждена соответствующая медицинская специальность, но обучившихся по ней отрасль получит только через шесть лет. В этой связи очевидна необходимость организации системы переобучения медицинского персонала (при медицинских вузах или базовых санаториях). Тем более что руководители санаторно-курортных учреждений осознали актуальность этой проблемы - недаром они стремятся направлять своих специалистов на повышение квалификации в различные учебно-методические центры.
В сфере менеджмента санаторно-курортного дела обучение должно основываться на стандартизированных учебных программах, что в настоящее время не делается.
Продвижение курортного продукта во многом зависит от информированности граждан о курортах и курортных услугах, санаторно-курортном лечении и его значении для здоровья человека. Данные опроса 450 туристических фирм, работающих на рынке курортно-рекреационных услуг, свидетельствуют, что около 70% достаточно состоятельных людей в возрасте 30-45 лет не знакомы с курортным лечением и не хотят во время отпуска пользоваться им, хотя и испытывают потребность в поправке здоровья.
Представляется необходимым широкомасштабно, с помощью структур Минздравсоцразвития России, заинтересованных туристических сообществ, органов власти курортных территорий, СМИ организовывать специальные информационные циклы о курортах (лекции, передачи, брошюры и т.д.), особенностях курортологических школ, возможностях лечения не только клиническими методами и фармацевтическими средствами, но и с помощью природных лечебных факторов. Немалую роль могла бы сыграть и рекламная деятельность собственно санаторно-курортных объединений и отдельных предприятий.
Наладить информационно-рекламное дело можно только усилиями дееспособного органа управления отраслью, и на федеральном, и на региональном уровне. В структуре этого органа или при нем должен действовать информационный центр, аккумулирующий информацию как по отрасли в целом, так и по отдельным курортам.
Во всех регионах следует приступить к подготовке программ развития курортного дела в рамках целевой программы развития не только курортов, но и туристической индустрии (причем с акцентом как на достаточно известных и посещаемых курортах, так и на территориях, чей курортно-рекреационный потенциал еще не задействован).