Социальная политика

Вылечит ли реформа отечественное здравоохранение?

Ольга Беклемищева

Преобразования системы здравоохранения в соответствии с проектами, представленными Минздравсоцразвития и обсуждавшимися недавно на парламентских слушаниях, отложены до 2006 г. Причина - протестные выступления граждан в связи с монетизацией льгот и публичная критика предложений министерства со стороны авторитетных ученых-медиков.

---

С полным доверием отнестись к обещанию министра ”отложить и широко обсудить предлагаемые решения” трудно. Во-первых, потому что еще со времен пенсионной реформы известно, что он - настоящий хозяин своего слова (хочет - даст его, хочет - возьмет обратно). А во-вторых, потому что ”широкое обсуждение” у нас обычно ограничивается привлечением к подготовке документов узкого круга лиц без откровенного разговора с потребителями социальных благ, в данном случае - медицинских услуг.

Чем внимательнее знакомишься с документами и отзывами специалистов по поводу ”структурной перестройки” и ”модернизации системы здравоохранения”, тем сильнее тревога и желание разобраться в сути дела. В связи с этим представляется полезным оценить основные принципы предполагаемых изменений и смоделировать ситуацию, которая возникнет после их претворения в жизнь.

Среди причин реформирования отечественного здравоохранения называют прежде всего четыре: слишком велико число врачей, приходящихся на душу населения; пребывание больного в стационаре неоправданно длительное; низкая продолжительность жизни; большой теневой рынок медицинских услуг. Есть и другие причины, но мы остановимся на вышеназванных.

Сколько врачей требуется ”на душу населения”?

Попытаемся реально оценить количество работающих врачей в стране. Известная цифра - 380 на 100 тыс. населения - не является самой высокой в мире; по этому показателю Россия занимает 9-е место (в Израиле, например, 459 врачей на 100 тыс. человек). При этом неясно, идет ли речь о реально работающих в здравоохранении врачах или о лицах, получивших диплом медицинского вуза? Или имеются в виду врачи, которые ведут лечебную работу, или все занятые в здравоохранении, в том числе в управленческих, хозяйственных и снабженческих службах? Даже если предположить, что все 380 врачей заняты на лечебной работе (а это не так), нельзя механически сопоставлять данную цифру с показателями стран ОЭСР. Так, в США, Канаде и Великобритании на 100 тыс. населения приходится соответственно 250, 220 и 150 врачей. Но ведь уровень жизни, состояние здоровья населения, продолжительность жизни там совсем иные: значит, и меньше потребность во врачебной помощи. У наших разработчиков реформы логика обратная: сократим число врачей и тем самым улучшим здоровье нации.

На самом деле врач, нагрузка на которого увеличится в разы, не сможет работать лучше, даже если ему заплатят не 4-5 тыс.руб., как сейчас, а 7-8 тыс., как предлагают авторы реформы. Очевидное следствие сокращения числа врачей - увеличение времени ожидания медицинской помощи, общее снижение доступности услуг государственного здравоохранения, расширение сектора платных медицинских услуг.

Здравый смысл не позволяет всерьез рассматривать предложение о сокращении числа врачей. Тем более что реформаторы рассчитывают добиться этого путем замены участковых врачей-терапевтов врачами общего профиля и вымывания из поликлиник узких специалистов. Это совершенно не согласуется с провозглашенным курсом на перевод медицинской помощи на амбулаторную основу. Тем не менее министр Минздравсоцразвития, не дожидаясь необходимого законодательного одобрения предложенных проектов, поспешил издать приказ (от 17 января 2005 г. № 84) ”О порядке осуществления деятельности врача общей практики”.

Самым первым и страшным последствием такого перехода станет разрушение отечественной системы педиатрической помощи, которую Всемирная организация здравоохранения в свое время признала лучшей в мире.

Сколько дней нужно находиться в стационаре, чтобы вылечиться?

По мнению экспертов Всемирного банка, в мире наблюдается тенденция к снижению объемов медицинской помощи, предоставляемой в стационарах. Развитие технологий, утверждают они, позволяет переносить медицинские услуги в поликлинику, где лечение обходится гораздо дешевле. Но такой совет подходит далеко не всем и не во всех случаях. Ведь качество поликлинического обслуживания в развитых странах и уровень технической оснащенности этого звена здравоохранения очень высоки. Нам до них далеко.

Рассмотрим, что может получить от поликлиники пациент в странах ОЭСР и что - в России. В странах ОЭСР - результаты диагностики (в том числе инструментальной), рекомендации по лечению, рецепт, который в большей своей части оплачивается из общественных фондов (страховых или бюджетных); в России - рекомендации по лечению, рецепт, который оплачивает сам пациент. Зная о стесненности пациентов в средствах, врачи выписывают, как правило, дешевые медикаменты, что безусловно снижает эффективность лечения.

По данным социологических опросов, люди с доходом менее 4 тыс. руб. на человека в семье, хотя бы однократно отказывались от приобретения необходимых лекарств. Большинство среди них - люди в возрасте 40 и более лет, т.е. не относящиеся к ”льготникам”. Значит, все нынешние усилия по увеличению доступности медикаментов для этой категории населения никак не скажутся на уровне обеспеченности лекарствами трудоспособных граждан.

Заслуживает внимания и тот факт, что 70% хронических заболеваний приходится на лиц, относящихся по уровню доходов к двум нижним децилям населения. В таких условиях перенос центра тяжести медицинского обслуживания на поликлиники без снабжения их пациентов бесплатными медикаментами лишит 20% населения России надлежащей медицинской помощи. Сегодня люди зачастую идут в стационар и потому, что не могут позволить себе купить медикаменты, которые необходимы. Может быть, борьбу за снижение среднего периода госпитализации следовало бы начать с решения проблемы доступности медикаментов?

Но вот человек попал в стационар. Сколько в среднем он должен там находиться, чтобы поправиться? Средняя продолжительность госпитализации в России составляет 12-14 дней, в США - 5-6 дней. Правда, там учитывается только госпитализация в специализированные клиники. Высокий показатель по Японии (40 дней) объясняется тем, что там в расчет принимается любая госпитализация, включая небольшие клиники типа домов сестринского ухода. Из простого сравнения этих показателей ясно, что длительность пребывания в больнице зависит от принятой в стране системы статистического учета, применяемого клинического стандарта, организации и качества медицинского обслуживания, предшествующего направлению в стационар.

Разговор о стоимости пребывания в стационаре беспредметен без определения ряда исходных позиций: какой это стационар, кто оплачивает его услуги, кто контролирует цены на них. Важно установить, в какой степени ”вылеченности” принято выписывать пациента и куда он попадает после этого (домой, в реабилитационный центр или на работу).

Достоверно известна лишь одна цифра - в среднем по стране на один койко-день (без учета работы врача) расходуется сумма, эквивалентная 7 долл. В США стоимость одного койкодня в среднем составляет 750 долл. Если сопоставить средние цифры по одному заболеванию, которое как в России, так и в других развитых странах лечится в стационаре, то оказывается, что структура затрат (соотношение стоимости госпитализации, лечения и медикаментов) в них схожая. Почему же предлагается экономить на стоимости госпитализации, хотя ее вклад в общую стоимость такой же, как и у медикаментов? Почему не рассматриваются возможности государственного регулирования цен на медикаменты (вполне рыночная практика, характерная, например, для Японии)?

Состояние здравоохранения и продолжительность жизни населения

Россияне - на фоне ухудшения условий труда, снижения уровня и качества потребления у значительной части населения и низкого уровня расходов на здравоохранение (3% ВВП) - имеют самую низкую продолжительность жизни среди жителей индустриальных стран. Сокращение числа врачей или времени пребывания в стационарах, предлагаемые реформаторами, вряд ли помогут. Скорее, наоборот.

Таким образом, три из четырех заявленных причин реформы здравоохранения не дают потребителю ничего. Но, может быть, предлагаемые меры помогут избавиться от теневой оплаты за медицинскую помощь?

Почему мы платим ”в карман” врачу?

Примерные границы и поводы платежей ”в черную” таковы: госпитализация в хорошую больницу (2000-3500 руб.); плата бригаде ”скорой помощи” за доставку в такую больницу (500-1000 руб.); за хирургическое вмешательство (средней степени сложности от 300 до 2000 долл., высокой - от 3000 до 5000 долл. и более); за консультацию специалиста (от 1000 до 4500 руб.); за уход в стационаре (от 500 до 1000 руб. в день младшему и среднему медперсоналу). Практикуется также приобретение лекарств и медицинских изделий у врача (в поликлинике или в больнице) с наценкой. Здесь все зависит от ”аппетитов” врачей и учету не поддается.

Причины, по которым платят врачам (за внимательный прием и прием вне очереди, госпитализацию, качественную консультацию и т.п.), связаны с уровнем медицинского обслуживания в целом. Если человек хочет попасть в хорошую больницу, а его страховая компания не имеет договора с этой больницей, то помочь может только законодательная обязанность госпитализировать в порядке очереди всех желающих (как в Японии), но никак не сокращение времени пребывания в больницах тех, кто там уже находится.

Если человек не доверяет врачу, к которому прикреплен своей страховой кампанией, и хочет проконсультироваться с кем-то еще, то помочь в этом случае опять же может только закрепленная законом обязанность страховых компаний эту консультацию оплатить. Вообще-то в нынешнем законодательстве такая норма есть, но она не исполняется. О необходимости обеспечить контроль за страховщиками в проекте реформы не сказано ни слова. Просто предлагается направлять на консультацию только по письменному направлению участкового врача, т.е. вводится еще один барьер.

Если человек приобретает лекарства ”с рук” (что руки - врачебные, в данном случае не меняет дела), то делает он это под влиянием либо рекламы, либо лечащего врача, которому не смеет отказать. В любом случае ситуация - на грани криминальной.

Поскольку у авторов реформы нет предложений, которые могли бы уменьшить влияние всех этих факторов, можно сделать вывод, что платить ”в черную” все равно придется.

Можно ли чем-то помочь нашему здравоохранению?

Ежегодные расходы на здравоохранение составляют около 600 млрд. руб. (при том, что 40% услуг оплачиваются пациентами наличными). По всей вероятности, государственные и страховые средства не всегда расходуются эффективно. В частности, система страховой медицины, работающая уже более 12 лет, совершенно непрозрачна.

Но при всех условиях ясно, что существующий уровень финансирования отрасли не соответствует параметрам социального государства, каким по Конституции является Россия. Конституционная норма (ст.41), гарантирующая право граждан на медицинскую помощь, не должна нарушаться.

По стандартам ВОЗ, на здравоохранение необходимо выделять 6% ВВП. В России этот показатель в 2002 г. составил 3,1%, в 2003 г. - 2,9%, в 2004 г. - около 3%, к 2007 г. Минэкономразвития намеревается сократить его до 2,4%.

Об остаточном принципе финансирования социальной сферы, и в частности здравоохранения, сказано много резких слов, тем не менее он сохраняется.

Если правительство действительно хочет улучшить положение со здоровьем населения, оно должно быть готово к осуществлению широкой системы мер и соответствующему увеличению финансирования.

Видимо, нет оснований делать ставку только на поиск ”внутренних ресурсов” (в направлении сокращения объемов гарантированной населению бесплатной помощи и повышения эффективности системы ОМС), а также на приток внебюджетных средств за счет соплатежей граждан. В погоне за бесплатным сыром можно оказаться...известно где.

Здравоохранение не улучшить, пока государство не вложит в него то, что должно вложить. Если же вести речь об организационных структурных преобразованиях, то в любом случае прежде, чем вводить новые элементы в систему сразу по всей стране, стоит опробовать их на пяти-десяти территориях.

Можно пойти и иным путем. Выбрать какое-то одно направление из всего сложного конгломерата отраслей медицины, например, кардиологию (с учетом того, что по статистике сердечно-сосудистые заболевания - основная причина смертности в России). Было бы целесообразно собрать специалистов-медиков и выслушать конкретные предложения по улучшению работы в отрасли, провести опрос среди пациентов, а далее, сравнив пожелания людей и мнение экспертов, составить целевую программу.

И шаг за шагом внедрять передовые методы диагностики, лечения; обучать сердечников самосохранному поведению; наладить четкое взаимодействие поликлиник и больниц. Соответствующие изменения потребуется провести и в порядке снабжения лечебных учреждений и больных материально-техническими средствами (приборами для измерения АД, холтерами и т.д.), обеспечить госзаказ на нужные медикаменты по регулируемой цене, своевременную их доставку в аптеки.

Если через три года смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не снизится, придется делать оргвыводы. Но, скорее всего, мы получим позитивный результат. При этом будем иметь хорошо просчитанные размеры расходов на одного больного и сможем легко прикинуть, сколько денег понадобится на всех граждан. Если полученная сумма превысит имеющуюся в распоряжении медиков, придется увеличить тариф на ОМС. Другого пути нет, коль скоро мы не собираемся отказываться от страховых принципов в системе медицинского обслуживания граждан.

В любом случае важно, чтобы тема реформирования и улучшения состояния здравоохранения не уходила из поля зрения специалистов и общественности, и в частности из планов работы профильных комитетов Госдумы и Общественного совета при Президенте России.

Время для доработки проектов еще есть. Нельзя допустить, чтобы тот ”блин комом”, который получило общество в связи с монетизацией льгот, Минздравсоцразвития не испекло вновь.